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【医師の記事】高尿酸血症と痛風腎
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●痛風の犠牲者と日本の歴史
痛風は、“帝王の病気”と言われるように、過去の痛風の有名な犠牲者をあげると、
- ① アレキサンダー大王、ジョージ4世、フビライ、ヘンリー7世、8世、アン女王
- ② 芸術家ミケランジェロ
- ③ 宗教改革マルチンルター
- ④ 科学者ベンジャミン・フランクリン、ニュートン、ダーウィン、ハーベイなど枚挙に暇がない。
1960年にマッカーティーとホランダーが、関節内尿酸結晶が急性関節炎を起こすことを証明した。さかのぼって、日本では昭和6年に東京大学の近藤次繁が、痛風性関節炎の一例を初めて発表している。日本では、昭和20年代まで報告は46例であったが、現在は数10万人の罹患者がいると推定されている。
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●痛風の歴史
痛風の歴史は、極めて古い。紀元前1500年にエジプトのパピルスに記載されており、紀元前5世紀には、ヒポクラテスにより詳述されている。ヒポクラテスの有名な6つの警句をあげてみる。
- ① 去勢された男は、痛風にも”はげ“にもならない。
- ② 女性は、更年期まで、痛風にならない。
- ③ 青年は、性交以前に、痛風にならない。
- ④ 痛風の関節炎は、40日以内に治る。
- ⑤ 関節の腫脹と疼痛には、冷水がよい。
- ⑥ 痛風は、春と秋に、起きやすい。
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●痛風腎の発生機序
痛風腎とは、痛風・高尿酸血症患者において、尿濃縮能を中心とした腎機能検査に異常を認める場合である。痛風腎の発症に関する最大の因子は、高尿酸血症・高尿酸尿症、酸性尿である。尿酸塩結晶の尿細管への析出により、広範な変性が生じる。また、合併する高血圧・糖・脂質代謝異常などにより、細動脈硬化などの血管障害も加わり、多彩な組織像を呈する。
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●臨床症状
痛風の特徴的な臨床症状は、急性痛風性関節炎（痛風発作）である。典型的な場合は、ある日突然、大部分は第一足基関節に激しい痛みと発赤、腫脹を伴って発症し、24時間以内にピークに達する痛みで、しかも片側性、単関節炎の形をとり、約10日前後で自然に軽快、寛解する事を特徴とする。初回発作から、2回目の発作までは、62％が1年以内とされている。誘因としては、長時間の歩行、運動、固い靴、外傷、過食、アルコール飲料、外科手術や精神的ストレスが知られている。日曜にゴルフをしてアルコールを飲み、月曜日に発作を起こすのは、よくあることである。
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●腹部CT
（痛風に合併した腎結石）
痛風には、高率に尿路結石が合併する。しかし、痛風に合併する結石成分は、X線陰性の尿酸である。ただ、最近のヘリカルCTでは高い分解能のため1-2mmの小結石や尿酸結石も撮影可能である。
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●腎障害の進行
中等度までの痛風腎では、自覚症状は認められない。また、高尿酸血症に対する治療が適切であれば、腎機能低下の進行は緩徐で、尿毒症症状も起こりづらい。早期から傷害されるものは、尿の濃縮力である。これは、痛風腎の障害が髄質主体であるためである。従って、検尿所見のみにとらわれていると、早期の痛風腎を見逃すことになる。痛風腎は、慢性腎不全から尿毒症に陥ったとしても、血液透析導入後の予後が、他の疾患に比べて良好な事も特徴である。
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●尿のアルカリ化
尿酸は酸性条件下では溶けにくく、アルカリ性では比較的溶けやすいので、細胞外液中（PH7.4）では、尿酸の98％は尿酸ナトリウムとして尿酸塩の形で存在する。PH5.75程度 で、尿酸と尿酸塩は等量で存在し、PH5.75以下では尿酸の形態をとる。腎臓の髄質では、酸の分泌や水分の再吸収が行われるため、尿中に排出された尿酸は析出しやすくなる。したがって、腎臓髄質で尿酸が析出・沈着することにより、腎障害や尿路結石が引き起こされると考えられる。痛風患者の尿量は1日2000ml以上が望ましく、至適尿PHは6.0-6.5と考えられる。重曹やクエン酸製剤による尿のアルカリ化は、しばしば尿酸排泄剤との併用で効果を上げている。
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●高尿酸血症の病型診断
正常腎における尿酸の１日産生量は、約700mgとされる。また、尿中排泄量は1日約500mgであり、腎外処理は約200mgである。体内のプール量は1200mgと考えられている。高尿酸血症の成因には、産生過剰型と排泄低下型が考えられる。これらを鑑別するには、尿酸クリアランスの測定が、重要である。同時にクレアチニンクレアランスを測定するので、腎機能の測定も同時に可能である。産生過剰型痛風はアロプリノールで治療し、排泄低下型痛風は、尿酸排泄剤で治療することが望ましい。
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●食事療法
① プリン体過剰摂取の制限
食事由来の尿酸は体内産生量の1/3にすぎず、低プリン体摂取を厳密に行っても、血清尿酸値の低下は、1-2mg/dlである。つまり、プリン体の摂取制限は、それほど厳密である必要はないが、過剰摂取には気をつけておくべきである。食事中のプリン体は、主として核酸の形で存在するので、核酸含量の高い組織（肝・腎・骨髄など）は摂取を控える。核酸は水溶性であり、油に難溶性なので、十分水煮するとプリン体はだし汁に移行する。つまり、大豆にはプリン体含量は高いが、豆腐になると少ない。逆に鶏ガラスープには、プリン体が多い。
② 肥満の防止
血清尿酸値は、肥満の影響を受けるといわれている。直接的な機序は解明されていないが、肥満患者では腎における尿酸クリアランスが低下しており、低カロリー食によるクリアランスの改善とともに、血清尿酸値が低下する事も報告されている。ただ、体重管理に関連して、運動不足の人がいきなり激しい運動をすると、ATPの分解促進により、尿酸産生が高まるので注意が必要である。
③ アルコール
アルコールによる高尿酸血症の機序としては、アルコール代謝に際してATPが消費されるので、その分解により尿酸が産生されること、アルコール摂取により血中乳酸の増加が腎での尿酸クリアランスを低下させること、またプリン体の過剰摂取となることの3つが考えられている。アルコール飲料の中でも、特にビールは、酵母・麦芽など核酸含量の多いものより作られているので、大瓶1本で50mg(4-7mg/dl)と大量のプリン体を含有している。日本酒は1mg/dlで、ウィスキーはなどの蒸留酒は、蒸留過程でプリン体は除かれるので、0.5mg/dl以下と非常に少ない。また、酒の肴（魚の干物、エビ、いかなど）の多くはプリン体を多く含むので、注意が必要である。
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●高尿酸血症の治療方針
7・8・9の法則
血清尿酸値は、7mg/dl以下を目標とする。9mg/dl以上では、薬物治療の適応である。
数10年ぶりに、尿酸生成阻害剤の新薬が発売されました。
とは
